Antikoncepce

Antikoncepce je souhrnný název pro metody zabraňující vzniku těhotenství, aniž by vylučovaly samotný pohlavní styk.

 Dělení antikoncepce

• mužská a ženská antikoncepce
• dle typu
• antikoncepce postkoitální
• dle spolehlivosti
• dle návratnosti plodnosti

 Dělení antikoncepce dle typu

 Metody založené na sledování plodnosti

Podrobnější informace naleznete v článku Přirozené plánování rodičovství.

Lékařský rtuťový teploměr

Tyto postupy (označované také jako metody neplodných dnů nebo méně přesně přirozená antikoncepce) jsou založené na určování plodného období menstruačního cyklu, ve kterém partneři nemají pohlavní styk.^[1] Neplodné dny lze určit pomocí řady metod, z nichž nejpoužívanější jsou symptotermální metoda a Billingsova metoda, v menší míře kalendářová metoda a měření bazální tělesné teploty.^[2]

Obecně lze říci, že tyto metody vyžadují vysokou sebekázeň páru, který je používá, což bývá hlavním zdrojem jejich kritiky. Odborníci se shodují na tom, že určení neplodných dní obvykle nevykazuje dostatečnou spolehlivost, pokud se omezuje na jediný příznak plodnosti. Naopak při kombinaci více příznaků je vysoce spolehlivé.^[2]

Tyto metody používají pro určení dnů, kdy je pravděpodobnost početí nejvyšší, i páry, které si přejí otěhotnět.

 Bariérové metody

 Přerušovaná soulož

Tato metoda spočívá v tom, že muž těsně před orgasmem vytáhne penis z pochvy ženy a ejakuluje mimo tělo ženy. Tato metoda je velmi nespolehlivá. Jednak vyžaduje vysoké sebeovládání od muže, které ne vždy je přítomno, jednak může z jeho strany snadno dojít k chybnému odhadu (děje se zejména u mladých mužů předčasnou ejakulací). Navíc ani správné provedení nezaručuje úspěch - určitý menší počet spermií se totiž vyskytuje i v předejakulační tekutině, zejména u opakovaného pohlavního styku.^[3]

 Kondom

Podrobnější informace naleznete v článku Kondom.

Ženský kondom (Femidom)

Ženský (femidom) nebo mužský je sem řazen také. Zde je nutno si uvědomit, že kondom jako jediná antikoncepční metoda poskytuje relativní ochanu proti pohlavním chorobám. Kondomy lze nakoupit v lékárně, drogérii, sexshopu, v trafice (zde jsou k dostání takřka vždy) a na dalších místech. Pro nákup kondomů neexistuje žádná věková hranice.

Poševní pesar nebo diafragma

Dalším místem zábrany je oblast pochvy a čípku děložního, kde účinkuje poševní pesar nebo diafragma. Zavádění těchto pomůcek vyžaduje nácvik, nejlépe zacvičení lékařem a doporučuje se kombinovat se spermicidy. Po pohlavním styku je nutno cca 2–3 hodiny počkat, než zahynou všechny spermie v pochvě. Dovoz do ČR byl pro nezájem uživatelek zastaven a nejbližší zemí, kde se dá sehnat, je Maďarsko. Daleko více rozšířen je v USA.

 Chirurgické metody – sterilizace

Chirurgické metody jsou sice velmi spolehlivé, ale návrat plodnosti je možný velmi obtížně nebo vůbec a mít vlastního potomka je často možné pouze s využitím asistované reprodukce. K chirurgickým metodám patří u muže přerušení chámovodů a u ženy přerušení vejcovodů a takto se znemožní pohlavním buňkám doputovat na místo fertilizace. Dnes se nejčastěji provádí laparoskopicky a na vlastní žádost pouze u člověka po 35. roce věku a s aspoň třemi žijícími potomky, u mladšího aspoň se čtyřmi potomky. Je možné se pokusit jemnou chirurgickou technikou opět chámovody nebo vejcovody zprůchodnit, ale výsledky nejsou valné.

Samozřejmě spontánní těhotenství vyloučí u ženy hysterektomie a ovariektomie a u muže orchiektomie, které se ovšem nepoužívají jako kontracepční metody. (Není vyloučen biologicky vlastní potomek, pokud se ještě před zákrokem uchová zárodečná tkáň nebo zmražené embryo).

Přerušení průchodnosti vejcovodů se děje také biologicky, pozánětlivými srůsty a tudíž nechtěně.

 Chemické metody

 Nitroděložní tělísko

V děloze zabrání početí nitroděložní tělísko, jež svou přítomností navozuje sliznici děložní „dojem“, že je děloha již „obsazena“ plodem a sliznice tudíž nemůže přijmout další vajíčko. Také se hovoří o sterilním zánětu v místě kontaktu s tělískem a pak takto nemocné endometrium zygotu nepřijme. Jiná teorie mluví o rychlejším pohybu svaloviny dělohy a vejcovodů, které jsou tělískem drážděny, a vajíčko se tak dostane do děložní dutiny dříve, než je vývojově schopno nidace. Tělíska jsou drobné artefakty nejrůznějších tvarů s přídavkem mědi ^[zdroj?], protože měď má spermicidní účinky, (dříve se používala tělíska čistě plastová) a některé typy uvolňují do děložní dutiny gestagen. Tělíska se ponechávají v děloze 3–5 let. Zavádějí se krátce při ukončování menstruace a pouze ženám, které už rodily, protože je zde riziko aktinomykózy. Tato anaerobní infekce je u žen bez tělíska vzácná a prakticky zničí plodnost ženy.

[editovat] Pěny, želé, krémy, globule, hubky

Chemické antikoncepční metody fungují na principu spermicidních látek – tedy látek, které znehybňují (zvýšením kyselosti v pochvě) nebo přímo hubí spermie. Takovou látkou je například Nonoxynol-9. Tyto látky jsou na trhu v mnoha léčivých přípravcích a lékových provedeních – jako vaginální globule, pěny, krémy a želé dodávané s aplikátory pro zavádění do pochvy nebo jako těmito látkami napuštěné hubky. Před pohlavním stykem se pomocí dávkovače nebo aplikátoru zavádějí co nejhlouběji do pochvy a nechávají se cca 5 min. rozvíjet účinnost. Doporučuje se pro zvýšení účinku kombinace s bariérovými metodami.

 Hormonální antikoncepce ženská

Hormonální antikoncepce ženská byla vyvinuta v USA a je na trhu od šedesátých let. Jmenovala se Enovid a proti dnešním přípravkům obsahovala větší množství hormonů, tudíž uživatelky trpěly i větším množstvím nežádoucích účinků. Od té doby se pravděpodobně udržují mýty o hormonální antikoncepci. Současné preparáty tzv. třetí generace obsahují sotva desetinu ^[zdroj?] a synteticky připravených hormonů je velké množství.

 Mechanismus účinku

využívá tzv. negativní zpětné vazby. Tvorba pohlavních hormonů je řízena centrálně z hypotalamu pomocí gonadoliberinů a následně uvolněním folikulostimulačního (FSH) a luteinizačního (LH) hormonu z hypofýzy. Tyto gonadotropiny vyvolají zvýšenou tvorbu estrogenů a gestagenů ve vaječnících. Stoupající hladina pohlavních hormonů poté potlačí uvolňování FSH a LH. Při umělém přívodu pohlavních hormonů zvenčí tedy klesají oba gonadotropiny a nedochází tudíž ke zrání a uvolnění vajíčka z vaječníku ani k mohutnému růstu a přípravě děložní sliznice pro přijetí zárodku. Stejně dojde k potlačení růstu sliznice pochvy a tkáně mléčné žlázy (ne však k úplnému zastavení!). Potlačení výdeje gonadotropinů pomocí zpětné vazby trvá cca 7-10 dní a není ani tak závislé na celkové hladině, jako spíš na kontinuální, trvalé hladině hormonů v krvi (fyziologický výdej hormonů v organismu je pulsní). Proto je zvláště v případě pilulek nutná pravidelnost v užívání.

 Indikace a žádoucí účinky

Primárním důvodem je samozřejmě zabránění otěhotnění. Dále se hormonální antikoncepce nasazuje pro zpravidelnění menstruace, zmírnění premenstruačního syndromu, odstranění bolestí při menstruaci (při užívání pilulek vlastně nejde o pravou menstruaci, ale o tzv. „krvácení ze spádu“ - vyvolané poklesem hormonů). Hormonální antikoncepce s obsahem hormonů s antiandrogenními vlastnostmi je vhodná pro potlačení projevů akné (cyproteron acetát - Diane 35). Kontinuálním užíváním monofázických preparátů bez sedmidenní pauzy je možno posunout nebo úplně vynechat měsíční krvácení. Hormonální antikoncepce potlačením cyklického růstu a zrání brání tvorbě některých ovariálních cyst, nádorů prsu, ovarií a endometria (ne však čípku, ten je způsoben téměř výlučně virovou sexuálně přenosnou chorobou!). Po pětiletém užívání riziko karcinomu prsu klesá cca 2x ^[zdroj?]. Vysvětluje se to tak, že potlačením neustálého růstu a zrání hormonálně závislých tkání se eliminují chyby v DNA, které se tam jinak „nasekají“.

 Kontraindikace

Hormonální antikoncepce se nesmí předepsat ženám, co někdy prodělaly hlubokou žilní trombózu nebo mají potvrzenou některou z mutací zvyšující srážlivost krve, dále ženám s nádory prsu, vaječníků, dělohy, pokud jsou tyto nádory svým růstem závislé na hormonech. Hormonální antikoncepci dále nemají dostat ženy s nekorigovaným vysokým tlakem, labilní cukrovkou, ženy obézní, zejména jsou-li navíc starší 35 let a jsou těžké kuřačky. U těchto žen je předpis jistě možný, ale doporučují se přípravky s co nejnižším obsahem estrogenů a bedlivá lékařská kontrola. Dále není vhodná pro ženy trpící těžkou migrénou a některými jaterními poruchami. U žen léčených některými antiepileptiky nebo antibiotiky může naopak dojít k poruše působení pilulek zvýšeným odbouráváním v játrech, pak je nutno dávky adekvátně zvýšit.

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky se dají dělit do tří skupin na velmi závažné, středně závažné a nezávažné.

Mezi velmi závažné nežádoucí účinky patří zvýšení krevní srážlivosti a z toho plynoucí nebezpečí žilní trombózy, která postihuje dolní i horní končetiny s hrozbou plicní embolie nebo trombóza mozkových splavů, která postihuje téměř výhradně uživatelky antikoncepce. Je nutno ovšem dodat, že tyto příhody jsou u jinak zdravých fertilních žen velmi vzácné, cca 2-3/100 000 ^[zdroj?], a stoupne-li toto riziko max. 6x, stále je to velmi málo. Ovšem u žen s některou, např. Leydenskou mutací, se riziko zvyšuje mnohonásobně, hlavně je-li mutací více, je tedy nutné pečlivé vyšetření a to zejména v ČR, kde se tyto mutace v populaci vyskytují daleko častěji než jinde ^[zdroj?]. Dalším nebezpečím je mírné zvýšení rizika některých hormonálně dependentních nádorů.

Ke středně závažným nežádoucím účinkům patří zhoršení nebo vyvolání migrenózních bolestí hlavy, ne zcela jasný vznik deprese, vzestup krevního tlaku nebo mírné poruchy metabolismu jater a adenomy jater ^[zdroj?].

K nezávažným nežádoucím účinkům, leč nepříjemným, patří mírný přírůstek hmotnosti, způsobený spíše zadržováním vody a solí než zmnožením tukové tkáně (některé ženy a dívky s mírnější nadváhou dokonce zhubnou!^[zdroj?]), benigní bolesti hlavy, nevolnost a nucení na zvracení, únava, pigmentové skvrny v obličeji po oslunění (chloasma), mírné krvácení a špinění z průniku, případně amenorea u mladých dívek po vysazení antikoncepce. U těchto stavů se dá očekávat zlepšení po několika měsících nebo po změně preparátu.

Poslední výzkumy ukazují, že užívání hormonální antikoncepce ovlivňuje proces tvorby a vnímání feromonů, na nichž je částečně založeno utváření si dojmů a vztahů s jinými lidmi. Vliv může být až tak silný, že zahájení či ukončení užívání této antikoncepce může silně ovlivnit kvalitu existujícího vztahu nebo výrazně změnit preference ženy při výběru partnerů.^[4]

 Současné lékové formy

• Perorální (pilulky)
• Injekce
• Implantáty
• Náplast
• Nitroděložní tělísko uvolňující gestagen
• Vaginální kroužek

 Pilulky

Druhy: antikoncepce kombinovaná, čistě gestagenní preparáty, pilulka „po“.

Antikoncepce kombinovaná. Všechny tyto preparáty obsahují jak estrogenní složku, tak některý ze syntetických gestagenů. Rozdíly jsou v tom, jak velký obsah tyto preparáty mají - dále se dělí (z hlediska obsahu gestagenu) na vysokodávkové,nízkodávkové, s velmi nízkou dávkou a extrémně nízkou dávkou, které jsou nejmodernější. Další pohled činí typ gestagenu - nejstarší typy se používají méně, patří sem např. norethisteron, dnes můžeme nalézt gestagen druhé generace - nejčastěji levonorgestrel, nebo třetí generace - desogestrel, norgestimát, gestoden. Dle proměnlivého množství hormonů v jednotlivém balení se pilulky dělí na monofázické - pilulky jednoho blistru mají všechny stejný obsah obou hormonů. U bifázických pilulek balení obsahuje dva druhy tablet, na našem trhu existuje preparát Anteovin, kde se ve druhé polovině pilulek zvyšuje množství gestagenu. U třífázových pilulek balení obsahuje tři druhy pilulek, obsah hormonů se mění u jednotlivých výrobců. Jednotlivé preparáty obsahují buď 21 nebo 28 tablet - zde se nedělá týdenní pauza v užívání tablet, kdy má dojít k pseudomenstruačnímu krvácení, ale žena dál užívá tablety bez účinné látky. Tento způsob má zlepšit pravidelnost užívání zvýšením návyku.

Některé přípravky na trhu (v žádném případě nejde o kompletní výčet):

• Monofázická 1. generace: Restovar
• Monofázická 2. generace: Minisiston, Microgynon
• Monofázická 3. generace: Femoden, Marvelon, Cilest,Diane 35

• Trifázická 1. generace: Trinovum
• Trifázická 2. generace: Triquilar, Tri-Regol, Trisiston, Pramino
• Trifázická 3. generace: Tri-Minulet

Tyto výrobky patří k přípravkům s nízkou hladinou estrogenů. Mezi přípravky s velmi nízkou hladinou estrogenů nacházíme pouze přípravky monofázické a třetí generace, jeden výrobek druhé generace je připravován do prodeje.

• Monofázické 3. generace: Mercilon, Novynette, Logest, Harmonet, Yadine, Jeanine

Výrobky s extrémně nízkou hladinou estrogenů: Sem patří pouze jediný přípravek, a to monofázická Mirelle.

Přípravky s vysokou hladinou estrogenů se dnes užívají zřídka, nenajdeme mezi nimi zástupce přípravků třetí generace. Patří sem také jediný bifázický preparát Anteovin.

• Monofázický přípravek 1. generace: Non-Ovlon
• Monofázické přípravky 2. generace: Gravistat. Stediril

• Bifázická antikoncepce 2. generace: Anteovin

Antikoncepce progestinová neobsahuje estrogenní složku. Pouze gestagen levonorgestrel blokuje zrání a uvolnění vajíčka asi u 60 % žen, hlavní účinky jsou zhutnění hlenové zátky v děložním hrdle znemožňující prostup spermií a nedostatečné vyzrání endometria. Její účinek je obecně také o něco nižší (Pearlův index cca 0,5 - 0,3 ^[zdroj?]). Jedině tato hormonální antikoncepce je vhodná pro kojící ženy, protože estrogeny v kombinované antikoncepci na rozdíl od čistých gestagenů zastavují tvorbu mléka.

• Preparát: Exluton

 Injekce

Tyto injekce se aplikují po třech měsících, vytváří se rezervoár, odkud se hormony kontinuálně vstřebávají do krve. Po tuto dobu je zajištěn antikoncepční účinek. Obsahují pouze gestagen levonorgestrel. Vylučují chyby vznikajicí zapomínáním tabletek. Účinek je jako u progestinových pilulek. Nepříjemností může být nepravidelné krvácení a špinění uprostřed cyklu, bolesti hlavy ^[zdroj?]. Pearlův index 0,1 - 3.

• Preparát: Depo-Provera

 Implantáty

Tyto přípravky se v místním znecitlivění zavádí pod kůži na vnitřní straně předloktí. Hormony se kontinuálně uvolňují do krve. Zavádějí se na tři nebo pět let. Při nesnášenlivosti nebo přání těhotenství je lze odstranit i dříve. Účinky a nevýhody jsou podobné jako u ostatních gestagenových preparátů, dále je to vyšší jednorázová cena (cca 5 000 kč), která však snese srovnání s pořizovacími náklady na pilulky na toto období (náklady mohou být za období používání dokonce nižší než u pilulek). Má také velmi nízký Pearlův index - cca 0,5.

• Přípravek: Implanon, Norplant

 Náplast

Jde o kombinovanou antikoncepční metodu, hormony se vstřebávají pokožkou do krve. Náplast se lepí na předem určené místo na těle, nejlépe břicho, hýždě nebo nadloktí. Je voděodolná. Vydrží týden (s jedno-, dvoudenní tolerancí), pak se mění za novou. V balení jsou tři náplasti, pak následuje týdenní pauza jako u pilulek, kdy dochází ke krvácení ze spádu.

• Přípravek: Evra

 Nitroděložní tělísko

• Se schopností uvolňovat gestagen: Mirena

 Vaginální kroužek

Zavádí se jednou měsíčně. Po třech týdnech se vyjme a následuje týden bez kroužku. Hormony se přes poševní sliznici vstřebávají přímo do krve.

• Přípravek: NuvaRing

 Postkoitální antikoncepce (intercepce)

Obsahuje vysokou dávku gestagenu levonorgestrelu. V balení se nacházejí dvě dávky, jedna se musí užít co nejdříve po styku (někde se uvádí, že do hodiny, ale účinná je i za delší časový interval), druhá za 12 hodin po první. Doba užití obou dávek by neměla překročit tři dny od styku. Do 72 hodin je účinnost velmi vysoká. Tento preparát zabrání uvolnění vajíčka z vaječníku, případně jeho usídlení v děloze. Potracení už nidovaného embrya v žádném případě tento preparát nezpůsobí, není možné ho zaměňovat např. s potratovou pilukou RU 486! Nedoporučuje se užití více jak 2krát za měsíc. Nebylo ale ještě prokázáno, že by časté užívání mělo nějaké vážnější následky ^[zdroj?]. Tento lék může předepsat kterýkoliv lékař, nejenom gynekolog.

• Preparát: Postinor 2

Jako „antikoncepci ráno po“ je možné také do 72 hodin užít dvě balení kombinované hormonální antikoncepce najednou (vedlejšími následky jsou často silná nevolnost a zvracení, bolesti hlavy ^[zdroj?]) nebo se zavádí nitroděložní tělísko (riziko infekce).

Tyto prostředky se doporučuje užít po nechráněném styku, při selhání antikoncepce (sklouznutí nebo protržení kondomu, selhání přerušované soulože, špatném výpočtu neplodných dní), při znásilnění.

 Vývoj a prognóza do budoucna

 Hormonální mužská antikoncepce

Hormonální mužská antikoncepce spočívá v podání antiandrogenů vedoucích k útlumu tvorby spermií. Rozšíření této formy antikoncepce brání nepříjemné vedlejší účinky jako poruchy erekce, útlum libida, nevolnost a pomalá úprava normální spermiogeneze.

Imunologické metody

Imunologické metody spočívají v zábraně zrání nebo pohybu zárodečných buněk mechanismy imunity. Zárodečná tkáň je imunologicky privilegovaná tkáň a s receptory zrajících buněk není v kontaktu. Principem imunologické antikoncepce by bylo vytvoření protilátek proti specifickým receptorům spermií nebo oocytů. Problémem je návratnost plodnosti po podání takových protilátek nebo vývoj autoimunity a následné sterility po navození tvorby protilátek organismem.

 Chemická antikoncepce

Stále se hledají látky, které by byly schopné navodit útlum spermiogeneze nehormonálně. Nadějné účinky byly objeveny u oleje ze semen žlutého bavlníku, který navodil výrazný útlum spermiogeneze až u 99 % mužů. Problémem byl pomalý návrat do původního stavu a trávicí obtíže.

Spolehlivost antikoncepce

Spolehlivost antikoncepce vyjadřuje, jak účinně daná antikoncepční metoda zabraňuje početí, tj. jinak řečeno, jaký podíl žen neplánovaně otěhotní při jejím používání. Pro uživatele je to nejdůležitější údaj o vlastnostech metody.^[1]

 Dva typy spolehlivosti

Pro každou metodu kontroly početí je třeba znát dva údaje o spolehlivosti (nikoli pouze jeden, jak se často uvádí):

První údaj je to, co chce především znát potenciální uživatel kontroly početí. Druhý ukazuje, , jak je její správné používání obtížné a závislé na uživateli, jak citlivá je metoda na nedůslednost v aplikaci. U těch postupů, jejichž účinnost je závislá na jednání uživatele (např. kondom), může být rozdíl značný. Naopak u metod nezávislých na uživateli (např. sterilizace u ženy) je rozdíl mezi oběma výše zmíněnými indexy nulový.

 Jak se spolehlivost měří

Podrobnější informace naleznete v článku Pearlův index.

Pro určení spolehlivosti kontroly početí lze použít řadu měřítek. Nejčastěji je to (zvláště u starších studií) Pearlův index, který vyjadřuje, kolik žen ze 100 neplánovaně otěhotní za rok používání metody. Ten má ale řadu nevýhod, proto se v novějších studiích spolehlivost uvádí pomocí metody life-table^[2], která vypočítává pravděpodobnost početí pro každý měsíc a pak kumulativní (součtovou) pravděpodobnost pro 12 (nebo podle potřeb 6 či 18, 24 atd.) měsíců používání.

Protože pravděpodobnost neplánovaného početí se v čase mění (nejvyšší je u začátečníků, u mladých párů s vysokou plodností a sexuální aktivitou), má velký význam údaj o spolehlivosti metody za první rok používání.

 Srovnání spolehlivosti antikoncepčních metod

Níže uvedené údaje pocházejí (není-li uvedeno jinak) z knihy Contraceptive technology, 19th ed. (Technologie kontracepce, 19. vydání), která patří mezi "zlatý standard" informací o antikoncepci a její spolehlivosti.

% žen, které neplánovaně otěhotní během 1 roku užívání:

Metoda	Správné užívání (%)	Typické užívání (%)
Žádná	85	85
Spermicidy	18	29
Přerušovaná soulož	4	27
Metoda Standardních dnů[3]	5	12
Metoda TwoDay[4]	4	14
Billingsova metoda[5]	3	23
Symptotermální metoda[6]	0,4	2
Kondom mužský	2	15
Kondom ženský	5	21
Pilulka (kombinovaná/čistě gestagenní)	0,3	8
Nitroděložní tělísko (Copper-T)	0,6	0,8
Nitroděložní tělísko (Mirena)	0,2	0,2
Sterilizace ženská	0,5	0,5
Sterilizace mužská	0,10	0,15

Všechy údaje (s výjimkou symptotermální metody, kde data zatím nebyla publikována) uvádějí spolehlivost během prvního roku užívání.

Světlejší barvou jsou pro přehlednost odlišeny tzv. metody neplodných dnů, přirozené plánování rodičovství. Ukazuje se, že moderní metody (např. symptotermální) mají při správném používání vysokou spolehlivost.

 Spolehlivost krátkodobá a dlouhodobá

Interpretace výše uvedených údajů je mnohem složitější, než by se mohlo na první pohled zdát. Ukazují totiž pouze údaje pro pouhý jeden (v tomto případě první) rok používání metody. V běžném životě ale lidé užívají antikoncepci často až dvě desetiletí (počítáme-li nástup sexuální aktivity kolem 18. roku, konec plodnosti ženy kolem 45. roku a dva porody). To znamená, že některé ženy, které neplánovaně neotěhotněly během prvního roku, otěhotní během druhého nebo dalšího. Celkový podíl žen, které během svého života zažijí "selhání antikoncepce" (u reverzibilních metod) při správném používání tedy bude podstatně vyšší než uvádějí běžné údaje o spolehlivosti antikoncepce.^[7]